Souvent, lorsque survient un accident du travail, grande est la tentation de chercher un ou plusieurs coupables, en se basant souvent sur une analyse à chaud qui n’a rien d’objectif. Ce n’est jamais une bonne solution car sans analyse objective, il est impossible d’identifier les causes réelles de l’accident. L’arbre des causes permet d’analyser à posteriori ce qui s’est passé avant, pendant et après l’accident du travail. Il permet d’obtenir une analyse objective, d’identifier les facteurs qui ont conduit à l’accident et de mettre en place des mesures de prévention afin d’éviter que cela ne se reproduise.
Sommaire
Qu’est-ce qu’un arbre des causes ?
L’arbre des causes est une méthode mise au point dans les années 70 par l’INRS. Le but est d’obtenir une analyse objective des causes à l’origine d’un accident professionnel. Il permet à ceux qui participent à sa construction de prendre le recul nécessaire à ce type d’exercice.
Pourquoi un arbre ?
Il n’existe jamais une cause unique à un accident. On constate généralement un enchaînement de circonstances, une accumulation de différents facteurs, qui mis ensemble, conduisent à l’accident. La représentation sous la forme d’un arbre permet d’identifier plus facilement les différentes relations entre les effets et leurs causes. Comme on le ferait avec un arbre généalogique pour retrouver ses ancêtres, l’arbre des causes va permettre petit à petit de remonter de l’accident jusqu’à sa genèse.
Qui participe à la création de l’arbre des causes ?
Tous les acteurs liés à la sécurité dans l’entreprise doivent être engagés dans la création de l’arbre des causes. Y participent également toutes les personnes impliquées directement ou indirectement dans l’accident :
- Un conseiller garant du respect de la méthode de construction de l’arbre des causes.
- Le responsable de sécurité.
- Le CHSCT.
- La hiérarchie du salarié accidenté.
- Toute personne possédant des informations susceptible de faire progresser l’analyse : témoins de l’accident, experts, secouristes…
- Le salarié accidenté lui-même.
La construction de l’arbre des causes est un travail collectif. Il est important de faire participer toutes les personnes pouvant apporter des informations.
L’arbre des causes n’est pas une fin en soi. Il n’est qu’un outil. Il n’a pas pour objectif d’expliquer l’accident. Il a pour but d’identifier de façon la plus exhaustive possible l’ensemble des facteurs de risques ayant conduit à l’accident. Il va compléter d’autres outils d’analyse permettant d’identifier et de mesurer l’efficacité des mesures de prévention à priori, en apportant des faits concrets.
Enfin, la construction de l’arbre des causes après un accident n’a d’intérêt que si elle est suivie d’effets. Une fois les risques majeurs identifiés, il faut mettre en place les actions de prévention nécessaires.
Comment construire un arbre des causes ?
La construction d’un arbre des causes se déroule en trois grandes phases.
1- Constituer un groupe de travail
Le groupe de travail doit être composé d’un maximum de personnes en lien direct ou indirect avec l’accident qui doit être analysé. D’autres personnes n’ayant pas de lien avec l’accident peuvent être intégrées au groupe. Elles apportent alors des connaissances et des compétences particulières qui pourront être utiles pour avancer dans l’analyse des faits. Parmi les participants, il y aura un décisionnaire chargé de prendre toutes les mesures nécessaires à la réussite du travail de groupe.
Il est important de noter que le travail sur l’arbre des causes doit être lancé le plus rapidement possible après l’accident. Plus on tarde et plus les chances que l’on perde des informations, des indices matériels et des témoins fiables sont grandes.
2- Recueillir les faits
Les faits à recueillir sont de deux types :
- les observations réalisées sur les lieux de l’accident
- et les témoignages.
Les observations
Il s’agit de recueillir sur le lieu de l’accident et dans l’environnement de travail tous les éléments susceptibles d’apporter des informations sur les événements. Il peut s’agir de récupérer des indices matériels, de prendre des photos, de filmer l’environnement…
Les témoignages
Toute personne impliquée directement ou indirectement dans l’accident peut avoir des informations intéressantes. La hiérarchie, les témoins directs, les collègues, les responsables de la sécurité… peuvent être interrogés afin de recueillir un maximum d’éléments. Interroger le plus de personnes possible permettra d’obtenir des points de vue différents. Certains privilégieront les aspects techniques, d’autres les aspects humains et organisationnels.
Comment recueillir les faits ?
La première règle est de ne recueillir que des faits concrets et objectifs. Les jugements, les opinions ou les impressions n’ont pas leur place ici.
Il n’existe pas une méthode unique pour recueillir les faits.
Le diagramme d’Ishikawa va permettre de classer les causes dans cinq grandes familles :
- Main d’œuvre : les salariés, les compétences, les connaissances…
- Matières : qualité, composants…
- Matériels : outils, équipements et moyens de production…
- Méthodes : techniques, processus…
- Milieu : environnement de travail…
Ce diagramme permet d’identifier des causes et des effets associés, de les classer puis de le hiérarchiser.
La méthode des « 5 pourquoi » permet de déterminer et d’analyser les causes d’un phénomène. Il s’agit de partir d’un événement et de remonter jusqu’à la cause racine en se posant cinq fois la question « pourquoi ». Utiliser cette méthode nécessite que les participants connaissent bien l’environnement à analyser.
3- Construire l’arbre des causes
Une fois tous les faits concrets recensés, il est possible de passer à la construction de l’arbre des causes.
L’arbre des causes est modélisé sous la forme d’une arborescence horizontale. A l’extrémité droite, on place le « fait ultime », c’est-à-dire la description de l’accident. Ensuite, pour chaque fait recensé, appelés « faits antécédents », il faut créer une nouvelle « feuille » de l’arbre en partant vers la gauche et se poser les questions suivantes :
- Qu’a-t-il fallut pour que ce fait se produise ?
- L’explication est-elle suffisante pour ce fait ?
Une fois les premiers faits antécédents examinés, on recommence et on crée ainsi les niveaux petit à petit.
Plusieurs types de lien peuvent exister entre un fait et un ou plusieurs faits antécédents :
- Enchaînement : lien unique entre un fait et un fait antécédent. Le fait dépend uniquement de l’activité induite par un seul fait antécédent.
- Conjonction : un fait est relié à plusieurs faits antécédents. La conjonction de ces différents faits antécédents a conduit au fait examiné.
- Disjonction : un fait antécédent est relié à plusieurs faits. Ce seul fait antécédent a engendré plusieurs conséquences.
Lorsque l’arbre des causes est complet, il est possible de le lire dans les deux sens et d’examiner les différentes causes et les différents effets obtenus, depuis le début du phénomène jusqu’à l’accident final.
Comment exploiter un arbre des causes ?
L’arbre des causes nous montre de quelle façon chaque fait identifié a participé à la survenue de l’accident. Théoriquement, il suffit de supprimer l’un de ces faits pour empêcher qu’un accident ne se reproduise.
Dans la pratique, l’arbre va permettre d’identifier les causes les plus flagrantes et de mettre en place deux types d’actions :
- Correctives : une ou plusieurs causes identifiées vont être immédiatement supprimées. Si ce n’est pas possible, une étude complémentaire sera réalisée.
- Préventives : des actions de prévention peuvent être menées afin de diminuer l’impact de certaines causes s’il n’est pas possible de totalement les supprimer.
Pour conclure sur l’arbre des causes
Identifier les causes profondes d’un accident afin qu’il ne puisse pas se reproduire doit être une priorité pour l’entreprise. La construction de l’arbre des causes va permettre d’identifier les différentes actions à mettre en place afin d’y parvenir.
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